Protesi di Anca: come scegliere il modello più adatto?

Oggigiorno è frequente che i pazienti candidati a intervento di protesi si interroghino su quale tipo di impianto verrà inserito al posto della loro articolazione e se questo impianto sia il migliore possibile. Risponde il dottor Claudio Manzini, Responsabile dell’Unità Operativa di Ortopedia e Traumatologia I della Clinica Zucchi di Monza.

«Quando i pazienti mi chiedono quale sia la protesi migliore, la risposta è sempre complessa e non ce n’è, in realtà, una universalmente accettata – dice l’esperto. – La verità è che tutte le protesi sono ottime e ognuna ha delle piccole diversità per quanto riguarda l’indicazione chirurgica in base al tipo di paziente e alla geometria della sua anca».

I modelli di protesi di anca sviluppati negli anni sono davvero tanti. «Se fino a 20 anni fa venivano usate soprattutto le protesi di tipo cementato – continua il dottor Manzini – oggi questi impianti, secondo le indicazioni della letteratura scientifica, vengono usate solo in pazienti più anziani. Tra gli impianti non cementati che utilizzo nella quasi totalità dei casi la distinzione avviene in base al tipo di stelo e al tipo di cotile».

Stelo

Lo stelo è la parte di protesi che viene impiantata nel femore in seguito al taglio del collo e della testa del femore, ormai consumati o fratturati, originari del paziente. Un tempo si usavano steli tradizionali lunghi, tipicamente cementati.
Negli ultimi anni stanno però prendendo sempre più piede le protesi con stelo corto. Questo genere di protesi ha il vantaggio di permettere un approccio mini-invasivo:

maggior rispetto dei tessuti muscolare
maggior risparmio del tessuto osseo
taglio chirurgico di ridotte dimensioni

«Il fatto di “risparmiare” una maggior quantità di osso – spiega l’ortopedico – è utile soprattutto nei pazienti più giovani che hanno maggiore probabilità di dover ricorrere a un intervento di revisione, visto il progressivo aumento della sopravvivenza della popolazione. Per esempio, un paziente che si sottopone a intervento di protesi a 60 anni è probabile che dovrà andare incontro a un intervento di revisione quando avrà 80-85 anni, se vuole proseguire con le sue normali attività. Ecco perché è importante la mini-invasività».

Gli steli lunghi dal disegno più tradizionale sono destinati invece ai pazienti un po’ più anziani o con alterazioni anatomiche particolari. «Il motivo principale – prosegue il dottor Claudio Manzini – è che uno stelo lungo ha una maggiore superficie di contatto con l’osso. Pertanto, come capita nell’anziano, quando l’osso non ha più una qualità ottimale, lo stelo lungo garantisce una migliore tenuta dell’impianto protesico, evitando che lo stelo possa andare a “scavare” in un osso ormai un po’ fragile».

Esistono inoltre steli a sezione conica anziché rettangolare, usati tipicamente per i pazienti con anche displasiche, e steli specifici da revisione che hanno un colletto modulare per gestire le eventuali dismetrie, cioè la differente lunghezza tra gli arti, e le perdite di sostanza ossea. Il materiale dello stelo è invece quasi sempre in titanio rivestito con materiali ad alta porosità, come il tantalio e l’idrossiapatite, che favoriscono la biointegrazione.

Cotile

Il cotile è la parte di protesi che viene impiantata nel bacino in seguito a una apposita fresatura dell’acetabolo originario del paziente. Il cotile ha la forma di una sfera cava e ha la funzione di accogliere la testina presente sull’estremità dello stelo protesico.

«I cotili, come gli steli – spiega il dottor Claudio Manzini, Responsabile dell’Unità Operativa di Ortopedia e Traumatologia I della Clinica Zucchi di Monza – possono essere cementati o non cementati. Oggi si preferisce usare cotili non cementati che vengono mantenuti in sede mediante il press-fit, ovvero vengono “incastrati” nella cavità creata appositamente dal chirurgo. L’assenza del cemento, infatti, favorisce una migliore reazione dell’osso che va a integrare biologicamente l’impianto (discorso che vale anche per lo stelo). Il cotile, in alcuni casi, può anche essere impiantato mediante l’utilizzo di viti inserite tramite gli appositi fori presenti nell’impianto. La scelta viene sempre effettuata dal chirurgo in base alla conformazione e alla qualità dell’osso del bacino».

L’altra grande differenza tra i cotili sta nella tribologia, cioè lo studio dei materiali e del loro attrito relativo durante il movimento. «Questo influisce sulla scelta dell’accoppiamento di materiali tra la superficie interna del cotile e la superficie della testina – continua l’esperto. – Oggi i più utilizzati sono l’accoppiamento ceramica-ceramica e l‘accoppiamento metallo-polietilene. La ceramica, molto liscia e inerte, consente un attrito minimo tra le componenti ma, essendo molto rigida, può risultare un po’ più fragile. Il metallo, usato per la testina, accoppiato a uno speciale inserto del cotile realizzato in polietilene cross-linkato con la vitamina E, è invece la scelta ideale per i pazienti un po’ più anziani: meno costoso da produrre, è però più facile da impiantare visto che è più elastico e, quindi, conferisce maggior sicurezza in caso di piccoli traumi o cadute».

Esistono inoltre cotili per protesi a doppia mobilità, nelle quali la nuova articolazione artificiale avrà un doppio snodo. Questo tipo particolare di protesi, nato in Francia negli anni ‘70 e utilizzato soltanto Oltralpe fino a pochi anni fa, si sta pian piano diffondendo perché permette di ridurre i rischi di lussazione. «Questo tipo di protesi – sottolinea il dottor Claudio Manzini – è particolarmente indicato in pazienti con deficit neurologici o muscolari e quindi maggiormente esposti al rischio di cadute. Infatti, oltre al buon posizionamento dell’impianto, un fattore fondamentale per la stabilità della protesi è una buona massa muscolare».

Come per lo stelo, anche il materiale esterno del cotile è il titanio ricoperto da strati di materiale a elevata porosità.

«La scelta del migliore impianto protesico non è quindi universale – conclude l’ortopedico di Monza. – Il chirurgo deve scegliere, di volta in volta, l’impianto migliore per quel tipo di paziente in base alle sue patologie, alla sua conformazione fisica e all’età».

E per le vie d’accesso invece cosa consiglia?

«Le vie d’accesso principali sono la laterale diretta, la postero-laterale e l’anteriore. Tutte e tre possono essere eseguite in maniera mini-invasiva e ciascuna via ha i suoi vantaggi e svantaggi. La scelta anche qui dipende sia dalle abitudini del chirurgo che dalla anatomia del paziente. Attualmente il 70% dei chirurghi mondiali utilizza la via postero-laterale, che personalmente è quella che preferisco, anche se in alcuni casi specifici utilizzo anche l’accesso anteriore. Utilizzo una tecnica con accesso mini-invasivo già dal 2006.

In ogni caso esistono studi in letteratura scientifica che dimostrano che, indipendentemente dalla via d’accesso, a 6 mesi dall’intervento i risultati sono sovrapponibili. Quello che conta è il posizionamento corretto delle componenti protesiche per una lunga durata dell’impianto».