DOLORE DI SPALLA

Le lesioni della cuffia dei rotatori – Sintomi, diagnosi e trattamento

Cosa è la cuffia dei rotatori?

L’insieme di 4 tendini piatti che originano da muscoli con inserzione scapolare (sopraspinoso, sottospinoso, piccolo rotondo e sottoscapolare). Essi avvolgono la testa omerale. La contrazione dei muscoli partecipa in misura determinante al sollevamento, all’intrarotazione e alla extrarotazione del braccio. Sono inoltre fondamentali per dare stabilità all’articolazione della spalla.

Quale è la frequenza della rottura?

Dipende dall’età della popolazione presa in esame. Essa è del 6% e 30% per soggetti, rispettivamente, di età inferiore o superiore a 60 anni.

Perchè la cuffia si rompe?

Con l’età i tendini vanno incontro ad un fenomeno chiamato degenerazione. Il tendine degenerato è più sottile e meno elastico e, pertanto, diviene meno resistente ai traumi ed alle trazioni. Una patologica ristrettezza dello spazio sottoacromiale può essere responsabile di uno sfregamento dei tendini della cuffia contro la superficie antero-inferiore dell’acromion (che è una sporgenza ossea della scapola). Ciò può portare, inizialmente, ad una infiammazione dei tendini e, nel tempo, alla rottura. Cadute sulla spalla o urti diretti possono causare una rottura, che è tanto più frequente quanto più il tessuto tendineo è degenerato. In giovani sportivi che compiono gesti atletici ripetitivi (lanci, nuoto, tennis), la cuffia può rompersi per le continue trazioni a cui è sottoposta o per l’instabilità articolare causata da un insufficiente tensione dei legamenti anteriori della spalla. Nostri studi hanno anche dimostrato che i fumatori e gli ipertesi vanno più frequentemente incontro a rottura e che vi è una più alta incidenza di rotture nella stessa famiglia (predisposizione genetica). Anche l’ipercolesterolemia sembra essere un altro fattore predisponente.

Quali sono i sintomi?

Dolore anteriore e laterale di spalla, che non oltrepassa il gomito e non si estende al collo. Il dolore si acuisce di notte e durante il sollevamento del braccio. Al dolore si può associare una mancanza di forza ed una ridotta capacità di sollevare anteriormente e lateralmente, e di extraruotare, l’arto. L’assunzione di farmaci antidolorifici attenua di poco il dolore.

Perchè in alcuni casi la rottura non provoca dolore?

Il dolore è causato dalla instabilità articolare conseguente alla rottura. Quest’ultima comporta una perdita dell’equilibrio funzionale normalmente esistente tra muscoli intrarotatori ed extrarotatori. Pertanto, una rottura può non dare sintomi quando è di piccole dimensioni e, spesso, quando interessa solo il tendine sovraspinoso che è situato tra quelli posteriori (sottospinoso e piccolo rotondo) e quello anteriore (sottoscapolare).

Come si fa la diagnosi?

Numerose informazioni possono essere tratte dalla storia clinica raccontata dal paziente. Alcuni test effettuati dallo specialista individuano deficit di forza dovuti ai tendini rotti ed alla possibile sindrome da conflitto sottoacromiale concomitante. L’esame radiografico può evidenziare becchi ossei sul margine antero-inferiore dell’acromion od una risalita della testa omerale, entrambe responsabili di una riduzione dello spazio sottoacromiale. L’indagine più affidabile, ma non sempre infallibile, è la risonanza magnetica nucleare (RMN) che consente una visione in piani diversi dei tendini della cuffia. L’ecografia è meno affidabile.

Quale è il trattamento?

Il trattamento dipende dalla intensità del dolore e dalle dimensioni della rottura; oltre che dalle condizioni di salute generale e dall’età del paziente. Piccole rotture scarsamente dolenti possono trarre beneficio dalla fisioterapia e terapia medica. L’infiltrazione di cortisonici può attenuare o eliminare il dolore, ma l’effetto benefico può avere breve durata e il numero di infiltrazioni deve essere comunque limitato a 2-3. Quando il dolore persiste, è indicata la riparazione chirurgica in artroscopia della rottura. Le rotture ampie (3-5 cm) e quelle massive (>5 cm) riparabili vengono comunemente trattate chirurgicamente. Alcune rotture massive sono chirurgicamente non riparabili poiché i margini della rottura sono talmente sottili e degenerati da non consentire una tenuta soddisfacente della sutura. In questi casi, possono essere effettuati due tipi di trattamento:

  • il primo (debridement artroscopico), rivolto soprattutto ai pazienti anziani, ha il compito di ampliare artroscopicamente lo spazio sottoacromiale (acromioplastica), di rimuovere la borsa infiammata (bursectomia) ed i margini di tessuto degenerato della rottura (debridement tendineo).
  • il secondo intervento prevede la sostituzione dei tendini rotti con i tendini di muscoli vicini alla spalla (trasposizione tendinea).

Pazienti anziani, inoperabili, con rottura della cuffia, possono essere trattati con infiltrazioni cortisoniche, avendo cura di controllare l’andamento della glicemia e della pressione arteriosa.

Qual è il trattamento post-operatorio?

Varia in funzione delle dimensioni della rottura tendinea e dalle garanzie che la sutura offre al chirurgo. Queste dipendono dalla qualità del tendine riparato.

Nei casi di rottura piccola (rotture ampie o massive, l’immobilizzazione si protrae per 3-4 settimane. Il tutore può essere rimosso più volte al giorno per mobilizzazione il gomito e il polso. Il ripristino della mobilità della spalla può richiedere 6 o più mesi. L’attenuazione o la scomparsa del dolore si verifica entro i primi 3 mesi. Dopo 2 mesi il paziente può riprendere molte delle normali attività quotidiane.

I pazienti con rottura massiva irreparabile sottoposti a debridement artroscopico mantengono il tutore per 7 giorni, rimuovendolo temporaneamente per effettuare esercizi di riabilitazione dopo 2-3 giorni dall’intervento.

I pazienti sottoposti a trasposizione tendinea mantengono l’immobilizzazione per 3-4 settimane. Successivamente seguono lo stesso programma riabilitativo di quelli sottoposti a riparazione di rotture ampie o massive.

Quali sono i risultati del trattamento conservativo e di quello chirurgico?

I risultati del trattamento farmacologico e fisioterapico sono soddisfacenti nel caso di rotture piccole non responsabili di uno squilibrio funzionale tra muscoli extrarotatori ed intrarotatori. Lo stesso trattamento comporta di solito risultati poco soddisfacenti nelle rotture ampie o massive.

Il risultato del trattamento chirurgico, artroscopico o a cielo aperto, è generalmente eccellente o buono in pazienti con rottura piccola o ampia verificatasi in tessuto scarsamente degenerato. Nei pazienti con rottura massiva riparabile, si ottiene generalmente un buon risultato sul dolore, ma la mobilità attiva della spalla può rimanere deficitaria soprattutto se preoperatoriamente l’esame clinico e la risonanza magnetica mostravano una atrofia dei muscoli da cui originano i tendini della cuffia. Le ri-rotture sono possibili. Il debridement artroscopico consente una attenuazione o scomparsa del dolore per alcuni anni (mediamente 2) ed un miglioramento della mobilità articolare, ma non il recupero della forza.

I pazienti sottoposti ad intervento chirurgico di trasposizione tendinea hanno una scomparsa pressoché completa del dolore ed un buon recupero della mobilità della spalla e della forza.

Cosa fare nel caso di rotture irreparabili associate ad artrosi gleno-omerale?

Le rotture massive della cuffia causano la migrazione verso l’alto della testa omerale. Questa non è più “centrata” nella cavità glenoidea. Tale condizione causa, nel 4% dei casi, un’artrosi gleno-omerale (artropatia da cuffia). Il dolore e la perdita della mobilità conseguenti all’artropatia sono causati in parte dalla rottura tendinea e in parte dall’artrosi. Il trattamento consiste nell’impiantare una protesi (protesi inversa di spalla) che concettualmente è diversa da quelle comunemente utilizzate in pazienti con artrosi gleno-omerale senza rottura della cuffia. Questa protesi inversa permette di spostare il centro di rotazione dell’articolazione così che il deltoide, grosso muscolo della spalla  generalmente integro, possa andare a vicariare l’azione dei muscoli della cuffia danneggiati.