L’instabilità di spalla – Cause, sintomi e trattamento

Cos’è una sublussazione di spalla? Ed una lussazione?

Per sublussazione e lussazione di spalla si intende, rispettivamente, la fuoriuscita parziale o totale della testa omerale dalla cavità glenoidea (cioè quella parte di scapola a forma di sfera concava che accoglie la testa omerale). La fuoriuscita della testa omerale può comportare un danno irreversibile delle strutture (cercine, legamenti) deputate a mantenere la testa omerale nella sua sede. Una possibile conseguenza è che, durante i movimenti di elevazione ed extrarotazione del braccio, la testa omerale possa compiere movimenti che vanno oltre quelli normali, ossia che divenga “instabile“. La testa omerale fuoriesce di solito anteriormente (lussazione anteriore) ed è questo tipo di lussazioni che analizzeremo.

Quali sono le cause di una sublussazione o lussazione?

Una lussazione può verificarsi per un trauma (lussazione traumatica) o per movimento di extrarotazione improvviso, ad esempio nuotando (lussazione atraumatica). Nel primo caso, la lussazione è da attribuire al solo evento traumatico; nel secondo è da attribuire alla “cedevolezza” congenita (lassità costituzionale) delle strutture preposte alla stabilizzazione della testa omerale. La lussazione atraumatica si verifica spesso, in momenti differenti, in entrambe le spalle. Un terzo gruppo di pazienti, per lo più giovani sportivi dediti ad attività di lancio, possono sviluppare una instabilità di spalla (sublussazioni) per il danno alle strutture stabilizzanti causato dalla ripetitività del gesto atletico.

Quale è la frequenza della lussazione?

Uno studio epidemiologico ha evidenziato che la frequenza della lussazione di spalla, in un campione di quasi 60.000 persone, è dello 0.7%. Dei pazienti con lussazione, il 19.8% aveva un’età superiore a 60 anni e il 47.8% inferiore a 25. Per alcune categorie di persone (lavoratori manuali, sportivi), la frequenza della lussazione è superiore.

Quali sono le complicazioni più frequenti di una lussazione?

• L’instabilità articolare conseguente al danno anatomico verificatosi in occasione della lussazione.
• La rottura dei tendini della cuffia dei rotatori; frequente soprattutto nei pazienti anziani (circa 60% dei pazienti ultrasessantenni che hanno riportato una o più lussazioni)
• Lesione del nervo ascellare e conseguente deficit muscolare, per lo più transitorio, del muscolo deltoide (impossibilità a sollevare lateralmente il braccio) ed anestesia della regione laterale della spalla.

Come si tratta la prima lussazione?

La testa omerale può riposizionarsi spontaneamente nella sua sede naturale (riduzione) in pochi secondi (riduzione spontanea). Se ciò non accade, la riduzione deve essere eseguita da uno specialista ortopedico. Dopo la riduzione, la spalla viene immobilizzata con una fasciatura o un tutore per 2-4 settimane. Il periodo di immobilizzazione varia in funzione dell’età del paziente e della causa responsabile della lussazione (traumatica o atraumatica).

È frequente una seconda lussazione?

La possibilità di una seconda lussazione ( = recidiva) dipende da 3 fattori:

1. età del paziente
2. causa della prima lussazione (lussazione traumatica o atraumatica)
3. attività lavorativa o sportiva svolta dal paziente.

Se la prima lussazione si verifica nell’adolescenza (<18 anni), la possibilità che la lussazione recidivi è superiore al 90%. Un paziente ultrasessantenne ha il 20% di possibilità di ri-lussarsi. L'incidenza è superiore all'80% tra 20 e 30 anni. La recidiva è più frequente nei casi di lussazione atraumatica. Quando occorre intervenire chirurgicamente?

Dopo il 1° episodio di lussazione in adolescenti che hanno avuto una lussazione traumatica. In pazienti di età compresa tra 20 e 30 anni, dopo il 2° o 3° episodio di lussazione traumatica se svolgono attività lavorativa o sportiva a rischio e se gli esami strumentali (RX e artro-RMN) mostrano alterazioni che comportano una prognosi sfavorevole (lesione legamentosa, rottura o assenza del cercine, lesione di Hill Sachs).

A prescindere dall’età e dal numero di lussazioni, quando insorgono sintomi legati all’instabilità (dolore e sensazione di imminente lussazione nei movimenti di sollevamento laterale ed extrarotazione). Per i pazienti con lussazione atraumatica, vi è indicazione chirurgica solo dopo il fallimento del trattamento conservativo (potenziamento dei muscoli stabilizzatori della spalla) protratto per alcuni mesi.

In cosa consiste il trattamento chirurgico?

Nel caso di lussazione traumatica, l’intervento chirurgico da noi adottato è diretto a reinserire il cercine glenoideo alla superficie ossea e ripristinare la tensione (plastica di ritensione) della capsula e dei legamenti gleno-omerali. Tale procedura può essere effettuata in artroscopia. Comunemente, vengono impiegate delle “ancorette” in plastica che vengono inserite sulla scapola. L’intervento chirurgico è diverso per le lussazioni atraumatiche. In questo caso non vengono impiegate ancorette ma si eseguono delle plicature della capsula articolare.

In caso di gravi perdite ossee (omerali o glenoidee: lesioni di Hill Sachs e di McLaughlin) viene eseguito un intervento a cielo aperto (intervento di Bristow – Latarjet) che consiste nel trasferire la coracoide (cioè una sporgenza ossea anteriore della scapola) e i tendini su di essa attaccati davanti al margine anteriore della glena scapolare al fine di costruire un blocco meccanico alla fuoriuscita della testa omerale.

Quali sono i risultati del trattamento chirurgico?

Nella nostra casistica, il 92% dei pazienti, giudicati dopo almeno 5 anni dall’intervento, ha ottenuto risultati eccellenti o buoni. I principali motivi di soddisfazione per il paziente sono: la scomparsa del dolore, il recupero della forza e della funzione, il ripristino della stabilità. Dopo trattamento artroscopico la percentuale di recidiva oscilla, in varie casistiche, dal 10% al 30%.

Dopo l’intervento, quando si può riprendere l’attività quotidiana, lavorativa e sportiva?

Dopo un intervento a “cielo aperto” o artroscopico l’arto viene immobilizzato mediamente per 4 settimane. Segue un periodo di riabilitazione (autonoma e con il fisioterapista) che dura circa 2 mesi. Durante il periodo riabilitativo possono essere svolte attività quotidiane, ma non il sollevamento di pesi o movimenti di extrarotazione. Un’attività lavorativa di tipo sedentario può essere ripresa dopo 6-8 settimane dall’intervento. Quella di tipo manuale non prima dei 3-4 mesi, evitando il sollevamento di pesi ed i movimenti bruschi di extrarotazione. L’attività sportiva, soprattutto quella che prevede il lancio, il contatto fisico o l’uso di racchette, non può essere praticata prima del 6° mese.