Protesi di anca. Quale tipo di operazione scegliere?

Approccio anteriore o postero-laterale? Un confronto obiettivo fra due tecniche di intervento per la protesi di anca

Lo sapevi che l’operazione di protesi di anca è stata definita da alcuni esperti come l’intervento del secolo? Esagerati?

No. E ti spiego subito perché…

L’intervento chirurgico all’anca garantisce risultati generalmente molto soddisfacenti risolvendo il problema dell’artrosi, che è la seconda causa di disabilità nella popolazione a livello mondiale.

Pertanto, consentire a pazienti anche giovani (ultimamente capita più spesso di vedere dei quadri clinici di artrosi avanzata in pazienti di 40 o 50 anni) di tornare ad una vita attiva può essere considerato, a livello medico, un traguardo rivoluzionario.

Protesi di anca. Approccio anteriore o postero-laterale?

Oggi, diversi chirurghi utilizzano la via d’accesso anteriore per intervenire sull’anca. Tuttavia, devi sapere che la maggior parte degli specialisti in Ortopedia predilige un approccio postero-laterale per questa operazione.

Qual è la scelta migliore? Probabilmente te lo starai chiedendo…

La scelta dipende essenzialmente sia dalle abitudini (familiarità del chirurgo con certe procedure), ma anche dalla conformazione del paziente. Io personalmente, come il 70% degli specialisti mondiali, prediligo l’accesso postero-laterale.

Ultimamente, è innegabile, il trend di accessi per via anteriore è in aumento. Ormai è diventata come una vera e propria “moda”.

In casi specifici e oggettivamente motivati ho effettuato anche io, con soddisfazione, interventi con questa tecnica, che sì presenta qualche piccolo vantaggio, ma anche alcuni svantaggi.

Questi riguardano soprattutto la visuale durante l’operazione che è più limitata nell’accesso per via anteriore rispetto a quello postero-laterale, col rischio di inserire la protesi in posizione non sempre ottimale.

Con l’accesso per via anteriore questa visibilità limitata può portare a una difficile valutazione delle dimensioni esatte della protesi. Una protesi non ben dimensionata (che allunga o accorcia troppo l’arto operato) potrebbe causare difficoltà nella ripresa della deambulazione del paziente e problemi di durata nel tempo.

Il tanto decantato vantaggio della via anteriore, cioè quello di non tagliare nessun muscolo (in particolare si fa riferimento al piriforme, importante muscolo extrarotatore dell’anca), è a dire il vero un vantaggio fittizio per vari motivi.

• Innanzitutto, nelle anche che soffrono di grave artrosi, c’è una progressiva retrazione della capsula articolare e dei muscoli extrarotatori che portano il paziente ad assumere una posizione forzata con l’anca flessa ed extraruotata. In questi casi, se non si va a tagliare la muscolatura posteriore, il paziente avrà si un’articolazione nuova grazie alla protesi, ma avrà dei movimenti limitati a causa di questa muscolatura retratta. In molti casi quindi, andare a tagliare questa muscolatura è in realtà quasi più un vantaggio che uno svantaggio.

• In secondo luogo bisogna dire che nella via anteriore, anche se apparentemente il muscolo piriforme non viene tagliato, durante alcune manovre con forti leve per poter lavorare sul femore, esso può venire disinserito a causa delle grandi sollecitazioni a cui è sottoposto. Quindi, nuovamente, questo teorico vantaggio viene meno nella via anteriore. Queste notevoli leve a cui si sottopone l’arto durante le manovre ha inoltre un rischio molto temibile: la frattura del femore. Questo rischio è presente in entrambe le vie d’accesso, ma leggermente più alto nella via anteriore a causa della scarsa visibilità che costringe a esercitare leve ancora maggiori.

Un grosso vantaggio dell’eseguire gli interventi di protesi di anca per via postero-laterale è che gli interventi di revisione delle protesi sono quasi obbligatoriamente eseguiti per via postero-laterale. Ne risulta quindi che un ortopedico che ha una ottima confidenza con l’accesso postero-laterale sarà sicuramente avvantaggiato negli interventi di revisione.

La via d’accesso postero-laterale, oltre alla migliore visuale sull’articolazione, permette anche un tempo operatorio nettamente minore, il che si può tradurre in minori perdite di sangue, minori perdite di calore e minori rischi di infezione.

A questo punto viene spontaneo chiedersi se i risultati raggiungibili con una via postero-laterale o con una via anteriore, entrambe eseguite a regola d’arte, siano gli stessi.

In base alla mia esperienza, la risposta è “sì” e, sempre nella mia esperienza, il rischio lussazione (teoricamente maggiore nell’approccio postero laterale rispetto all’anteriore) rimane comunque minimo.

In conclusione, è possibile affermare che l’accesso per via anteriore NON offre risultati in assoluto migliori di quello postero-laterale. Per questo la maggior parte degli specialisti continua a preferire il secondo.

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Cosa fa davvero la differenza nell’intervento all’anca

Ma sai cosa fa davvero la differenza?

Più che il tipo di accesso, l’importante è scegliere una tecnica mini invasiva perché consente di conservare quanto più possibile le strutture anatomiche (muscoli, legamenti e tendini, osso) ma soprattutto perché presenta numerosi vantaggi per il paziente rispetto alla tecnica tradizionale e consente al paziente di usare le stampelle solo per pochissimi giorni dopo l’intervento. Questo avviene perché questa metodologia consente di non danneggiare tendini e muscoli che resteranno sostanzialmente intatti. Questo non solo riduce i tempi di recupero complessivi ma dà al paziente, fin da subito, maggiore sensazione di sicurezza nel provare a camminare fin dalla fase immediatamente post-operatoria.

In sostanza, i maggiori benefici per il paziente operato all’anca con tecnica mini invasiva sono:

• Miglior recupero post-operatorio

• Minor dolore post operatorio

• Cicatrice più piccola

• Riduzione delle complicanze settiche (infezioni) e vascolari (trombosi)

• Rapido ritorno alla vita quotidiana, lavorativa e sportiva

• Durata della protesi nel tempo

La riabilitazione dopo la protesi di anca

L’approccio anteriore comporta delle differenze nel programma riabilitativo?

Alcuni chirurghi che effettuano quasi esclusivamente la via anteriore affermano che uno dei vantaggi del loro approccio è che il paziente può essere dimesso dopo pochi giorni senza la necessità di una fisioterapia specifica.

Per quanto riguarda la mia esperienza, devo dire che anche i miei pazienti operati con accesso postero-laterale, nella maggior parte dei casi, vengono messi in piedi già il giorno stesso dell’operazione e camminano già il giorno dopo. Quindi anche loro potrebbero essere dimessi in 4 o 5 giorni con una autonomia quasi totale.

Noi però preferiamo farli restare qualche settimana nel reparto di riabilitazione e riteniamo che questo vada tutto a vantaggio del paziente, che può così essere monitorato in modo più accurato e può avere un graduale ritorno alla vita a pieno regime.

Infatti, indipendentemente dalla via di accesso utilizzata, la protesi è un “pezzo di metallo” che viene “ incastrato” nell’osso e in ogni caso questo oggetto estraneo all’organismo deve avere il tempo di integrarsi al meglio con l’osso del paziente. La permanenza nel reparto di riabilitazione permette al paziente di acquisire una maggiore sicurezza nei movimenti della nuova articolazione e di recuperare al meglio il tono muscolare che gli garantirà un maggior benessere sul medio-lungo termine.