Cartilagine del ginocchio, le staminali funzionano davvero per evitare la protesi?

Hai sentito parlare del trattamento con cellule staminali mesenchimali (MSC) per la cartilagine del ginocchio? Ecco come funziona e quali sono i limiti di questa nuova terapia

Negli ultimi anni, si sta diffondendo in campo ortopedico l’utilizzo dell’innesto di cellule staminali mesenchimali (MSC) da tessuto adiposo (vedi immagine) per trattare i danni cartilaginei soprattutto del ginocchio e quindi ritardare l’artrosi. E’ una metodica affascinante, ma è una terapia così efficace?

E ancora: Siamo di fronte ad una cura per l’artrosi che può evitare l’utilizzo della protesi?

Per scoprirlo, procediamo con ordine…

La cartilagine: “ammortizzatore” per il nostro ginocchio

Iniziamo col dire che la cartilagine è il tessuto che riveste le ossa nelle articolazioni. La sua struttura è altamente specializzata e svolge le funzioni di “ammortizzatore” articolare e soprattutto consente lo scorrimento dei capi articolari con un basso livello di attrito.

Vista la sua natura di tessuto non vascolarizzato e non innervato, qualora si verifichino dei danni alla sua struttura, le possibilità rigenerative naturali sono davvero limitate.

I limiti di rigenerazione della cartilagine

Le tecniche più utilizzate fino a qualche anno fa erano quelle di stimolazione dell’osseo come la metodica delle micro-fratture. In sostanza, si andavano a creare dei piccoli buchi nell’osso sottostante alla cartilagine del ginocchio danneggiata per provocarne il sanguinamento così da richiamare cellule della riparazione che potessero riparare anche la cartilagine.

Si è visto però che la cartilagine che si forma con queste metodiche non ha le stesse caratteristiche della cartilagine normale. E i risultati infatti non sono così soddisfacenti.

L’uso delle cellule staminali mesenchimali (MSC)

Negli ultimi anni si stanno diffondendo le metodiche che prevedono l’impiego delle cellule staminali. Le cellule staminali sono cellule indifferenziate che, a contatto con altre cellule, possono differenziarsi e diventare come le cellule alle quali si trovano vicine.

Queste, in particolare, rappresentano una forma di cellule staminali di tipo “multipotente”, vale a dire che possono dare origine a una serie di cellule di diversi tessuti come ad esempio l’osso, la cartilagine e il tessuto adiposo. Ma non possono ricreare ogni tipo di tessuto dell’organismo. Ecco perché queste cellule potrebbero rappresentare una importante novità nel trattamento dei danni cartilaginei.

Cellule staminali mesenchimali per la cartilagine del ginocchio: la mia esperienza

Personalmente dal 2014 sto utilizzando la tecnica delle cellule staminali mesenchimali prelevate dal tessuto adiposo del paziente stesso. Questa metodica è finita sotto i riflettori perché recentemente si è scoperto che il tessuto adiposo contiene circa 500 volte il numero di cellule staminali contenute nel midollo osseo.

Un metodo promettente, ma…

Devi sapere che gli archivi di letteratura scientifica sono ricchi di articoli circa l’utilizzo di cellule staminali mesenchimali per la cartilagine del ginocchio, con sperimentazioni sia in vitro che poi in vivo.

Dagli studi emerge che è sicuramente una metodica molto promettente. Ma è giusto mantenere ancora un po’ di scetticismo: non si può pensare di usarla per qualsiasi problematica o dolore di una articolazione. E non la si può indicare a tutti i pazienti. Ma su questo punto torneremo tra un attimo…

Da un punto di vista prettamente scientifico rimangono aperte le seguenti questioni:

Come promuovere al meglio la differenziazione in cellule della cartilagine (condrociti)
Come avviene dal punto di vista molecolare la riparazione cartilaginea?

Dal punto di vista pratico e clinico, che è quello che poi interessa al paziente, la tecnica prevede che tramite una mini-incisione sulla pancia (lunga 5 mm.) si prelevino con una apposita siringa circa 10 ml di tessuto adiposo. Questo viene quindi ripulito dalle impurità al fine di avere la massima concentrazione di cellule staminali.

Il preparato viene quindi iniettato nella sede da trattare. L’invasività della metodica è quindi davvero limitata.

Ma… c’è un ma.

Bisogna fare attenzione a chi prospetta guarigioni miracolose in pazienti che hanno possibilità pressoché inesistenti di rigenerazione cartilaginea. O peggio, in pazienti nei quali il dolore non dipende da una problematica di usura cartilaginea.

Ci sono pazienti nei quali le cellule mesenchimali per l’artrosi non sono indicate. Qualche esempio? Specie le persone più anziane e con artrosi di anca o ginocchio gravemente valgo.

Vediamo insieme perché:

In una donna con età superiore a 70 anni non ha senso utilizzare questa tecnica perché nel tessuto adiposo di una signora presumibilmente in menopausa da anni, le cellule staminali sono pressoché inesistenti.

Anche in un paziente con 70 anni o più che presenta uno stato di artrosi avanzata, ovvero con una completa usura e deformità dell’articolazione dimostrabile tramite una semplice radiografia non ha senso la terapia delle staminali perché l’articolazione è già troppo compromessa. In un caso simile, si può soltanto attendere che il paziente “consumi quel che rimane da consumare” della sua articolazione per poi pensare a una protesi, altrimenti il rischio sarebbe quello di dover far fronte a gravi limitazioni di movimento
E’ stato dimostrato che l’iniezione di MSC nei pazienti con artrosi di anca offre scarsi risultati ed ha un maggior rischio di complicanze come ad esempio un’infezione.
Infine parliamo del paziente con ginocchio gravemente varo o valgo che causa artrosi monocompartimentale. Anche in questo caso le cellule staminali mesenchimali non offrono risultati soddisfacenti. O meglio: possono dare un iniziale miglioramento del dolore che può proseguire anche qualche mese ma, vista la deformità, l’articolazione continuerà a consumarsi in modo anomalo a causa della sbilanciata distribuzione del peso sulla cartilagine rendendo inutile il trattamento.

Quest’ultimo caso merita un distinguo. Dal momento che è ormai assodato come queste cellule, oltre a spegnere l’infiammazione, promuovono la vascolarizzazione, la proliferazione cellulare, la differenziazione e la modulazione della risposta infiammatoria, io personalmente le sto utilizzando con le ottime soddisfazioni dei casi di ginocchio varo. Associando però l’intervento di osteotomia (con il quale raddrizzo l’asse del ginocchio) all’iniezione di MSC sia nel ginocchio che nella sede di osteotomia.

In questo modo si riesce a favorire sia un beneficio dell’articolazione sia una migliore e più rapida guarigione nella sede di osteotomia, cioè dove pratico un taglio nella tibia.

Uno studio del 2018 dimostra che…

Uno studio del 2018 eseguito trattando con questa metodica 11 articolazioni del ginocchio con rivalutazione a 18 mesi ha dato i seguenti esiti, con i quali mi trovo concorde:

Miglior effetto terapeutico a 6 mesi, con una miglior struttura cartilaginea valutata in risonanza magnetica
Incremento statisticamente significativo di tutti gli score di valutazione clinica e funzionale durante la fase di follow-up
Decremento del beneficio dopo i 6 mesi, anche se il beneficio può arrivare a durare fino a un paio di anni

Lo studio conclude pertanto che la maggior parte dei benefici della metodica dipendono dalle proprietà anti-infiammatorie, immunomodulatrici e paracrine di queste cellule. La capacità rigenerativa dei tessuti invece, che in vitro dipende dall’azione di fattori specifici che inducono le cellule a differenziarsi verso un certo tipo di tessuto, in vivo vede l’interazione di una lunga serie di fattori con dei meccanismi ben più complessi.

Ecco perché si rendono ancora necessari studi che valutino i risultati a lungo termine delle MSC per la cartilagine del ginocchio.

Occhio a chi la propone come “tecnica miracolosa per tutti” perché…

A seconda poi delle casistiche, si possono usare anche con altri pazienti ma – lo ripeto ancora una volta – occhio a chi propone questa tecnica come “ miracolosa a tutti” con leggerezza.

Non è così.

La verità è che capita di vedere proporre questa tecnica a pazienti a in cui non serve perché l’articolazione è già troppo compromessa. In questo caso, il problema si ripresenterà dopo poco tempo. Ma è altrettanto inutile in tutti quei casi in cui l’origine del dolore non è nel danno cartilagineo.

Si tratta di un caso più complesso…

Mi spiego meglio. Se trattati con le cellule staminali mesenchimali, questi pazienti potrebbero anche sentirsi bene. Ma in realtà sarebbero stati bene anche senza questo trattamento perché la guarigione sarebbe avvenuta indipendentemente. Questo, al lato pratico significa senza bisogno di ricovero e, soprattutto senza l’esborso di denaro.

“Già, i soldi… Consideriamo che si tratta di una pratica nuova NON ancora passata dal SSN che, senza assicurazioni, ha un costo per il paziente variabile in base alla struttura ospedaliera e che si aggira tra i 2.500 e i 3.500 euro.”

Una buona ragione in più per utilizzarla solo quando si è realmente certi dei suoi benefici effettivi per il paziente.